冷氣故障滴手術床 聖德肋撒醫院急搶修

冰火五重天：手術室裡的冷凝水疑雲

聖德肋撒醫院去年發生的一宗冷氣故障事件，不僅讓身處其中的醫護人員捏了把冷汗，更讓公眾對於醫院手術室的環境控制產生了疑問。這起事故不僅僅是冷氣壞了這麼簡單，它牽涉到手術室無菌環境的維護，以及病人的安全。外科醫生廖子良形容當時的環境是「災難性」，冷凝水滴落手術床，影響手術儀器，這不禁讓人思考，究竟是什麼原因導致這種情況發生？而衛生署的調查結論又是否足以釋疑？

冰與火的交織：冷凝水如何形成？

要理解聖德肋撒醫院手術室的冷凝水現象，首先要了解冷凝水是如何形成的。簡單來說，當溫暖潮濕的空氣遇到冰冷的表面時，空氣中的水蒸氣就會凝結成水滴。這就像夏天從冰箱裡拿出飲料，瓶子表面會出現水珠一樣。在手術室這個對溫度和濕度有嚴格要求的環境中，冷氣系統扮演著至關重要的角色。冷氣不僅調節室溫，更控制著空氣的濕度。當冷氣系統故障，特別是只影響到溫度調節而通風系統看似正常時，室內溫度升高，空氣濕度可能也會隨之改變。 如果室外濕熱的空氣趁虛而入，或者室內原本的濕氣無法有效排除，這些溫暖濕潤的空氣一旦接觸到仍然保持較低溫度的手術燈、儀器或其他表面，便會產生冷凝水。

工程師們對此有更專業的解釋。有工程師指出，空調系統肩負著控制手術室溫度和濕度的雙重任務，認為冷氣系統故障而通風系統正常的說法是「亂搬概念」。 這意味著，冷氣和通風系統在手術室的環境控制中是密不可分的。當冷氣故障，即使通風系統仍在運作，也難以維持手術室所需的低溫和低濕度環境，從而創造了冷凝水形成的條件。

無菌的挑戰：手術室環境為何重要？

手術室是一個需要極高潔淨度和無菌狀態的環境。任何可能引入細菌或微生物的因素，都可能對病人的健康造成嚴重威脅。這也是為何手術室的空調和通風系統設計得如此特殊，需要高效過濾器來去除空氣中的微粒和細菌。 冷凝水的出現，直接挑戰了手術室的無菌環境。冷凝水本身可能攜帶微生物，滴落到手術床、手術器械或開放的傷口上，將大大增加感染的風險。

外科醫生廖子良的親身經歷，生動地描述了這種風險。他提到當時手術燈滴水滴到手術床上，內視鏡鏡頭及連接組件也疑似受潮，影響了手術儀器的正常運作，甚至屏幕一度中斷。 這不僅是環境上的不適，更是對手術順利進行和病人安全的直接威脅。在無菌環境中出現水滴，就如同在無菌的實驗室裡隨意撒下塵埃，是絕對不能容忍的。

調查的盲點：是個案還是冰山一角？

聖德肋撒醫院的冷氣故障事故發生後，衛生署進行了調查，並回覆稱醫院無違規，且是次空調系統故障不屬私家醫院須呈報事件。 這個結論引起了當事醫生和病人的不滿，認為調查結論並不可信，並促請衛生署重啟調查，要求醫院主動公布事故和承擔責任。

從工程師的角度來看，將冷氣故障與通風系統正常區分開來的說法是值得商榷的。 手術室的環境控制是一個整體，溫度、濕度和通風緊密相關。冷氣故障導致的溫度和濕度變化，必然會影響到手術室的整體環境潔淨度。即使通風系統機械上仍在運作，如果無法有效控制空氣的溫度和濕度，也就無法確保環境的無菌狀態。此外，有專家指出，空調冷凝水較常見帶有退伍軍人症菌。 雖然目前沒有證據表明此次事件與此相關，但這提醒我們冷凝水的潛在健康風險。

衛生署的調查結果，以及私家醫院呈報事件的定義，也引發了公眾對於監管機制的思考。如果導致手術環境面臨感染風險的冷氣故障不屬於必須呈報的事件，那麼現行的指引是否足以保障病人安全？有病人組織認為，署方應檢視現行指引是否有需要修改，以保障病人安全。 這起事件或許是個案，但也可能揭示了私家醫院在設施維護和事故應變方面潛在的風險。

未來的路：如何避免重蹈覆轍？

聖德肋撒醫院的冷氣故障事件，為我們敲響了警鐘。為了避免類似事件再次發生，保障病人的安全，有幾個方面值得深入探討：

首先，醫院應加強對重要醫療工程系統，尤其是手術室空調系統的日常維護和檢查。建立完善的定期維護計劃，並確保有足夠的後備系統來應對突發故障。

其次，應重新審視私家醫院呈報事件的標準。將可能危及手術環境無菌狀態的設施故障納入呈報範圍，提高透明度，讓公眾了解可能存在的風險。

第三，衛生署在進行調查時，應更全面地考慮設施故障對手術環境的整體影響，而不僅僅是單一系統是否仍在運作。應結合工程師的專業意見，深入分析故障原因及其對手術環境的潛在影響。

最後，醫院應建立完善的應變計劃，一旦發生類似冷氣故障，能夠迅速採取措施，例如暫停手術、將病人轉移至其他手術室等，將風險降至最低。

這起冷凝水疑雲，不僅是一個關於設施故障的故事，更是關於醫療安全、監管機制以及公眾信任的重要議題。希望透過對這起事件的深入分析，能夠推動相關方面改進，確保手術室這個救死扶傷的場所，能夠始終維持一個安全、可靠、無菌的環境。