那一夜，海面上星光黯淡，一場突如其來的災難，劃破了香港的國慶夜。南丫海難，這三個字，烙印在無數香港人的記憶深處。三十九條無辜的生命，瞬間消逝在冰冷的海水中，留下了無盡的悲痛與追問。事隔多年，當死因庭的研訊再次聚焦這場悲劇，許多當年不為人知的細節，特別是關於船隻檢驗的陳年舊事，逐漸浮現，令人不勝唏噓。其中，前線驗船督察的證詞，揭示了過往驗船制度中一些令人難以置信的常態，例如「跟師傅學驗船」的傳統，以及對甲板下水密裝置「毋須檢查」的認知。這不僅是程序上的疏忽，更可能是一條條鮮活生命消逝的關鍵。
那些年的驗船日常：師徒相傳的經驗與盲點
「跟師傅學」，這聽起來或許充滿人情味，但在關乎海上安全的驗船工作上，卻可能潛藏危機。在南丫海難的死因研訊中，多位前海事處驗船督察提及，早年入職時，的確沒有系統性的培訓課程，驗船知識與技巧主要依靠跟隨資深同事，也就是俗稱的「師傅」學習。 這種口耳相傳的模式，雖然能傳承實務經驗，但也容易將一些非正式的習慣或對規例的片面理解一併傳承下去，形成難以察覺的盲點。
想像一下，一位初出茅廬的驗船督察，跟著「師傅」登船檢驗。師傅告訴他：「例行年檢，重點看甲板上的救生設備、消防設施、還有船身有沒有明顯破損。至於甲板下面那些艙房？新船下水時都驗過了，那些水密艙壁、水密門，不是我們這個階段要看的。」 久而久之，這種非正式的「指引」就可能內化為驗船人員的工作常規。他們或許依賴對船隻外觀的目測，假設船隻結構沒有改變，並相信之前的檢驗已經足夠。 殊不知，這種「信賴前人」的態度，在沒有圖則核對的情況下，無異於蒙眼狂奔。
甲板下的秘密：被忽略的水密防線
船隻的水密隔艙和水密門，是抵禦船隻在破損後迅速沉沒的重要防線。它們像一道道防火牆，將船艙分隔開來，即使部分船艙進水，也能阻止水蔓延到其他區域，為船上人員爭取寶貴的逃生時間。然而，在南丫四號的個案中，致命的缺陷正正出現在甲板之下。獨立調查委員會的報告揭示，南丫四號的油箱房與舵機房之間，本應按照圖則設置水密門，但最終卻沒有安裝，形成一個開口。 這使得船隻在被撞擊後，海水迅速湧入相鄰艙室，導致船隻在短時間內傾覆。
在死因研訊中，有前驗船督察證實，過往進行年度檢驗時，確實認為甲板下的水密裝置「不是我們階段去看的東西」，認為這些應在新船建造時已經檢驗妥當。 他們的檢驗範圍，似乎僅限於甲板以上看得見摸得著的設備。這種將甲板上下一刀切的檢驗方式，與海事處2006年的工作指引形成矛盾。指引中提到須檢查「水密/風雨密裝置」，並未明確區分甲板上或下。 這也反映出當時海事處內部對檢驗標準理解不一的問題。
制度的缺失與個人的責任
這種「跟師傅」的學習模式和對甲板下水密裝置的忽略，並非個別驗船督察的獨有情況，而是當時制度下普遍存在的現象。有證人指出，海事處難以訂下統一的工作指引，因為「條條船個結構都唔同」。 但這種說法並不能完全開脫制度上的責任。缺乏標準化、系統化的培訓，缺乏嚴謹的圖則核對要求，使得驗船工作的專業性大打折扣。
前驗船督察在庭上被質疑，為何沒有發現圖則上標示有水密門的位置，實體船隻卻是一個開口。他們的解釋往往是沒有帶備圖則，或者即使有圖則，也只會快速掃描需要核對的項目，而不會仔細檢視所有細節。 這種「按本子辦事」卻忽視關鍵安全細節的做法，讓人質疑其專業判斷能力。雖然有證人強調每日需要檢驗多艘船隻，時間壓力大，無法重複新船檢驗時的步驟， 但這恰恰暴露了當時人手或流程上的不足，不應成為忽略安全檢查的理由。
追尋真相的意義：從悲劇中學習
南丫海難是一面鏡子，映照出當時海上安全監管體系存在的嚴重問題。獨立調查委員會在災難後發表的報告，嚴厲批評海事處在船隻設計、建造、檢驗各個階段都存在連串錯誤。 報告特別指出，只要職員細閱圖則，就能發現南丫四號結構與圖則不符的問題，而一名專業驗船督察看不見油箱房與舵機房之間明顯的開口，「令人費解」。
如今，死因庭重新審視這宗悲劇，希望能拼湊出導致三十九人死亡的「最後拼圖」。 驗船督察們的證詞，無論是承認依賴「師傅」經驗，還是辯解當時制度的不足，都為我們提供了寶貴的視角，去理解悲劇發生的深層原因。這不僅僅是追究個人的責任，更重要的是從中學習，改進制度，確保類似的悲劇不再重演。
自南丫海難後，海事處的驗船制度據報已有所改革，包括要求驗船人員攜帶圖則進行核對。 然而，制度的完善需要時間，也需要所有參與其中的人員深刻認識到自身肩負的重任。每一個細節的疏忽，都可能帶來無法挽回的後果。南丫海難的血淚教訓，時刻提醒著我們，對安全的堅守，永不能有「毋須檢查」的例外。
