聯合醫院及伊利沙伯醫院鼻胃喉事件分析報告

事件概述：兩家醫院的醫療疏失

近期，香港聯合醫院和伊利沙伯醫院（伊院）相繼發生了涉及鼻胃喉置放的醫療事故，引起社會廣泛關注。這兩起事件雖然發生在不同的醫院，但都暴露出醫療程序中的潛在風險和醫護人員培訓方面的不足。

聯合醫院的事件涉及一名耳鼻喉科病人，在手術期間置入鼻胃喉後，X光檢查影像未能及時被妥善跟進，導致鼻胃喉位置偏離未被及時發現，病人其後出現氣胸及胸腔積液。伊利沙伯醫院的事件則更為嚴重，一名四肢癱瘓的男病人在更換鼻胃喉時，被錯誤插入左支氣管，導致情況危殆。兩起事件都指向了醫護人員在判讀X光片和進行酸鹼測試時出現疏忽，未能及時發現鼻胃喉的位置錯誤。

鼻胃喉置放：一個看似簡單卻充滿風險的程序

鼻胃喉是一種常見的醫療裝置，用於為無法經口進食的病人提供營養和藥物。然而，看似簡單的置放程序卻潛藏著不少風險。如果鼻胃喉未能正確置入胃部，而是進入氣管或肺部，可能會導致嚴重的併發症，如氣胸、胸腔積液、肺炎，甚至危及生命。

置放鼻胃喉的過程通常包括以下步驟：

在上述任何一個步驟中出現疏忽，都可能導致鼻胃喉位置錯誤。例如，在酸鹼測試中，如果出現「假陽性」結果，可能會誤導醫護人員認為鼻胃喉已正確置入胃部；在X光檢查中，如果X光片的質量不佳或醫護人員的判讀能力不足，也可能無法及時發現鼻胃喉的位置錯誤。

實習醫生經驗不足：一個不容忽視的問題

在這兩起事件中，一個共同的因素是涉事的醫護人員，特別是實習醫生，經驗不足。聯合醫院的根源分析委員會指出，負責檢查X光片的實習醫生因為臨床經驗不足，未有察覺和判斷鼻胃喉處於不正常位置。伊利沙伯醫院的調查報告也顯示，涉事實習醫生因經驗不足，檢視X光片時未能發現錯誤。

實習醫生是醫療系統中重要的一環，他們需要透過實踐來積累經驗，提高專業技能。然而，在經驗不足的情況下，他們也更容易犯錯。醫院有責任為實習醫生提供充足的培訓和指導，確保他們具備足夠的知識和技能，能夠勝任工作。

酸鹼測試的局限性：需要更可靠的確認方法

伊利沙伯醫院的事件中，酸鹼測試出現「假陽性」結果，誤導醫護人員認為鼻胃喉已正確置入胃部。這表明酸鹼測試並非完全可靠的確認方法。在某些情況下，如病人存在胸膜積液或肺炎等情況，胸膜液可能呈酸性，導致酸鹼測試出現「假陽性」結果。

因此，除了酸鹼測試外，醫院還需要尋找更可靠的確認方法，以確保鼻胃喉的位置正確。例如，可以使用超聲波或內視鏡來直接觀察鼻胃喉的位置。此外，還可以考慮使用新型的鼻胃喉，內置感應器，可以實時監測鼻胃喉的位置。

X光片的判讀：需要更嚴格的標準和流程

X光檢查是確認鼻胃喉位置的重要手段。然而，X光片的質量和醫護人員的判讀能力都會影響檢查結果的準確性。如果X光片的質量不佳，可能會影響醫護人員的判讀；如果醫護人員的判讀能力不足，也可能無法及時發現鼻胃喉的位置錯誤。

為提高X光檢查的準確性，醫院需要建立更嚴格的標準和流程。例如，可以定期對X光機進行檢修和校正，確保其成像質量；可以加強對醫護人員的培訓，提高他們的X光片判讀能力；可以引入人工智能技術，輔助醫護人員進行X光片判讀，提高判讀的準確性和效率。

改善建議：多管齊下，防範醫療事故

為防範類似的醫療事故再次發生，醫院需要採取多管齊下的措施，從多個方面入手，提高醫療服務的質量和安全性。

總結：從錯誤中學習，提升醫療安全

聯合醫院和伊利沙伯醫院的鼻胃喉事件，是一次沉痛的教訓。我們需要從錯誤中學習，認真分析事件的原因，找出問題的根源，並採取切實可行的措施，加以改進。只有這樣，才能有效防範類似的醫療事故再次發生，保障病人的安全和健康。