一場沒有預警的巨變,瞬間吞噬了39條無辜的生命。南丫海難,這起發生在2012年國慶夜的悲劇,不僅是香港歷史上最嚴重的一次海上事故,更揭示了層層疊疊的結構性問題。事隔多年,當我們再次審視這場悲劇的死因研訊,那些看似冰冷的證詞和技術細節,依然能觸動心底最深處的哀傷與憤怒。特別是一位驗船主任的證供,如同一道微光,穿透了重重迷霧,指向了船隻建造和驗船過程中可能存在的嚴重漏洞,以及那份令人心寒的「隻眼開,隻眼閉」的默許文化。
冰冷的圖則與缺失的水密門
南丫四號,這艘搭載著港燈員工及親友出海賞煙花的船隻,在與「海泰號」相撞後迅速沉沒,原因之一被直指是船尾艙漏裝水密門。在死因研訊中,退休海事處首席驗船主任黃志堅的證供,無疑是揭示問題的關鍵一環。他曾審批「南丫四號」的圖則,明確指出根據海事處的驗船指示,所有水密艙壁都應設有水密裝置。然而,財利船廠在建造時並未依照圖則安裝水密門,更沒有通知海事處。
黃志堅強調,當年審批圖則時是「完全無錯」的,他相信船廠會按圖則建造,甚至以「例如有個窗,個窗會唔會無玻璃?」來比喻,表達他對船廠應會安裝水密門的信任。 然而,這份信任最終被冰冷的事實擊碎。圖則上的線條,承載著保障船隻安全的重要規範,一旦在建造過程中被任意忽略,其後果是致命的。
「見怪不怪」的同事與失守的防線
更令人憂慮的是,黃志堅在證供中提到,海事處的多名職員並未發現「南丫四號」漏裝水密門的問題。他解釋,同事們不會懷疑漏裝水密門,甚至稱:「唔係佢份內嘢,佢明知都廢事去提出」。 這種「多一事不如少一事」的心態,如同一道無形的牆,阻礙了問題的及時發現和糾正,最終導致安全防線徹底失守。
另一位曾為「南丫四號」簽發多張驗船證書的時任高級驗船主任徐新明也作供表示,他沒有直接參與「南丫四號」的驗船過程,但需要簽署驗船證書。他指簽發證書沒有特別指引,有時候驗船工作尚未完成已經要預簽證書,待驗船督察完成檢查後在現場發放。他聲稱信納同事有足夠訓練,會做好驗船工作,並否認自己是「橡皮圖章」。 然而,家屬代表律師質疑證書上沒有提及檢驗水密裝置,以及驗船督察之間對檢驗水密裝置的理解存在差異,徐新明對此表示不理解為何有這麼大的分別。
這些證供勾勒出一個令人不安的畫面:負責最終把關的驗船主任,可能並未親自深入檢查,而是依賴下屬的報告;而前線的驗船督察,則可能在缺乏清晰指引和有效監督的情況下,未能發現船隻結構上的嚴重缺陷。這種層層遞減的責任感和對規章制度的漠視,為悲劇的發生埋下了伏筆。
船廠的責任與圖則的「誤讀」
財利船廠在事件中扮演的角色同樣關鍵。死因研訊中,財利船廠董事羅愕瑩作供,承認在建造「南丫四號」時,大致上是依照與「東區一號」相似的規格建造,並在設計階段已確認兩艙之間不設水密艙壁。 家屬一方質疑船廠在修改設計後,仍向海事處提交「東區一號」的圖則。羅愕瑩解釋,他認為兩艘船的結構一樣,而水密門不屬於結構,只是分隔,提交「東區一號」圖則僅供海事處審批結構之用,並同意沒有向海事處提及兩者的分別。
這種對圖則和安全規範的「誤讀」或選擇性理解,凸顯了船廠在建造過程中的潛在問題。將水密門視為可有可無的「分間」,而非關乎船隻安全的重要結構,反映了對安全標準的輕忽。
責任的迷宮:誰應是最終的守護者?
在南丫海難的死因研訊中,我們看到各方證人試圖釐清責任,但同時也呈現出一種互相推諉的態勢。黃志堅認為船隻結構檢查應由中國船級社負責,香港海事處不重複檢查,年檢只關注設備損耗。他甚至表示,海事處只按船廠安排檢查特定項目,不會檢查額外項目。 然而,家屬方出示的海事處1995年信件卻顯示,海事處應負責檢驗船殼及艙壁。黃志堅對此不予認同,表示「唔知點解咁寫」。
這種對職責範圍的模糊和爭議,使得尋找那個應為「南丫四號」安全負最終責任的「守護者」變得困難重重。是審批圖則的驗船主任?是執行檢查的驗船督察?是負責建造的船廠?還是監管機構海事處本身?或許,悲劇的發生是多個環節失誤的連鎖反應,是監管、建造、驗船等各方共同失守的結果。
從南丫海難看見的警示
南丫海難的慘痛教訓,遠不止於一艘船的沉沒。它是一面鏡子,映照出當時香港海上安全監管體系可能存在的漏洞、行業內部對規章的執行力度不足,以及潛藏在日常工作中的麻木與僥倖。
驗船主任關於船廠未依圖則造船、同事可能「見怪不怪」的證供,尤其令人警醒。這不僅是技術層面的問題,更觸及職業道德和制度執行的深層次。如果負責審批和驗收的專業人員,無法確保最基本的設計要求得到遵守,如果行業內部普遍存在對潛在風險視而不見的態度,那麼所謂的安全規範將淪為一紙空文。
南丫海難的死因研訊仍在繼續,每一次證供的呈現,都在試圖拼湊出事件的全貌。那些失去摯親的家屬,在法庭上聆聽著可能令人心碎的細節,他們渴望的,不僅是真相的水落石出,更是對未來安全的保障。
深刻的反思與前行的力量
這場悲劇促使我們深刻反思:如何確保圖則上的安全要求能夠嚴格落實到建造的每一個環節?如何建立一個有效且嚴格的驗船機制,不留任何僥倖和盲點?如何根除那種「不是我份內事就懶得提出」的冷漠,激發每一個從業人員對生命的敬畏和對安全的責任心?
南丫海難的傷疤,提醒著我們安全的價值重於一切。這場悲劇用生命的代價換來的警示,應化為推動變革的力量。從制度的完善到執行力的提升,從行業文化的重塑到每一個個體的警醒,只有真正從血的教訓中學習,才能避免類似的悲劇再次上演。願逝者安息,願生者能夠從悲痛中汲取力量,共同守護每一個在海上航行的生命。